Až 7 % školních dětí postihuje porucha, jíž se říká ADHD (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou). Než se rodiče dozvědí, co je základem obtíží, zoufají si, jaké mají nezvladatelné dítě. O jaký problém jde? Není to jen nevychovanost? Odpovídá MUDr. Michal Goetz z Dětské psychiatrické kliniky UK, 2 LF a Fakultní nemocnice v Praze-Motole.
Je ADHD lékařská diagnóza, či jen módní omluva pro nevychovanost?
Módní nálepka to skutečně není, vždyť projevy, které dnes chápeme jako ADHD, jsou popsány již od začátku minulého století. Od té doby řada vědních oborů, jako jsou genetika, biochemie nebo zobrazovací metody, potvrdila, že základ poruchy je vrozený a tedy nezpůsobený výchovou. Pro ADHD jsou charakteristické nesoustředěnost, hyperaktivita a impulzivita. Některé z těchto příznaků jsou ve vývojově přiměřené podobě patrné již v kojeneckém a batolecím období. Záleží na intenzitě, kdy si jich okolí všimne.
Hraje hlavní roli dědičnost? Ale přece jenom, co výchova?
Máte pravdu, že ADHD je považováno za vrozenou vývojovou poruchu, která je způsobena odlišnou funkcí některých oblastí mozku. Genetický základ je skutečně velmi častý, neznamená to ale, že automaticky musí být o generaci výš někdo s touto poruchou. Dědičnost ADHD je velmi složitá a podílí se na ní mnoho genů. Teprve jestliže se jejich účinek sečte, objeví se příznaky. Pokud jde o výchovu, pak můžeme říci, že špatná výchova sama o sobě ADHD nezpůsobí, ale negativně ovlivňuje. Naproti tomu laskavý, ale důsledný přístup je důležitým faktorem léčby.
Jak se pozná ADHD u těch nejmenších – třeba u miminek?
U kojenců o ADHD ještě hovořit nemůžeme, to by bylo velmi předčasné. Ale určitých projevů hyperaktivity si lze všimnout. Zatímco novorozenec bez hyperaktivity si obvykle vytvoří určitý rytmus střídání bdělosti, pláče, krmení a spánku, hyperaktivní dítě mívá nápadně nepravidelný režim. Někdy prospí celý den, častěji pláče jakoby bez důvodu, což může u matky vyvolat pocity nejistoty, zda svému dítěti správně rozumí apod. Dobrou zprávou pro maminky je, že u většiny takto se projevujících novorozenců se stav postupně upraví a ADHD se u nich nerozvine.
Jak vypadá vývoj příznaků dál? Kdy se ADHD projeví?
V batolecím období si maminky u svých dětí všímají většího neklidu, živosti, někdy nevyrovnaného vývoje, kdy dítě například začíná lézt, aniž by umělo sedět nebo dříve mluví, ale později chodí nebo naopak. U předškolních dětí bývá nápadná živost, jako by dítě bylo stále „na pochodu“, na motor, který se nedá vypnout, stále po něčem šplhající, někam se dobývající apod. Maminky si také stěžují na neustálé vyžadování pozornosti, kterou je těžké nasytit. Největší zátěží pro rodiče pak bývá zvýšená náladovost dětí a sklon k podrážděnosti, hněvu a neposlušnosti. Jakkoliv je i toto období pro rodiče těžké, přece jen většinou považují dítě ještě za zvladatelné. Nejnápadnějším se ADHD stává s nástupem do školy, proto je také nejvíce dětí prvně diagnostikováno mezi 6. - 9. rokem. Ve školním věku se výrazněji projeví poruchy soustředění a případné neshody v kolektivu, nehledě na obtíže s přizpůsobením se režimu ve třídě. Děti jsou často nuceny měnit školu pro různé přestupky a alergii učitelů. V adolescenci se obvykle nesetkáváme s nápadnější hyperaktivitou, ta se zmírňuje, ale starosti působí nesoustředěnost, malá vytrvalost, nespolehlivost a přidružené komplikace, jako jsou deprese, úzkosti, poruchy chování a zneužívání návykových látek.
Mohou se děti, které mají ADHD, „polepšit“?
Děti s ADHD jsou skutečně mnohdy považovány za neposlušné, zlobivé a bývají častěji trestány. Je nicméně nade vší pochybnost, že kdyby si mohly vybrat, tak by jistě rády byly těmi nejposlušnějšími a nejvzornějšími dětmi a sklízely jen samé pochvaly. Potíž je v tom, že si vybrat nemohou. ADHD si nenadělily a musí se sebou a svým okolím nějak vydržet. Rodiče i učitelé by měli pochopit, že jsou s dětmi s ADHD v podobné situaci: tak jako jim se příliš nedaří dítě vychovávat, tak pro dítě je těžké samo sebe ovládnout. Za onou „zlobivostí“ se skrývá nejčastěji impulzivita, jednání bez rozmyslu, kdy např. žák s ADHD vykřikuje ve škole, sáhne po cizí věci bez dovolení apod. Jemu samotnému to pak bývá líto a často se důsledky svého chování snaží nějak kompenzovat, např. dárky, sám si ale nemůže být jistý, že se to nezopakuje.
Říká se, že s ADHD souvisí i další poruchy. Je to pravda?
Ano, s ADHD se velmi často pojí další onemocnění, jako jsou tiky, specifické poruchy školních dovedností (dyslexie, dysgrafie atd.), porucha opozičního vzdoru (v angličtině se těmto dětem výstižně přezdívá „no“ - children). Později se přidávají deprese, úzkostné poruchy a zneužívání návykových látek. V odborné literatuře se uvádí, že další duševní poruchou trpí 60 - 70 % jedinců s ADHD.
Jsou rodiče sami schopni dítě s ADHD zvládnout?
Popravdě řečeno jim nezbývá nic jiného, než se o to pokusit. Ve výchově je nikdo nezastoupí a ani pro děti nemůže udělat více než oni. Ale mají to být poučení rodiče, v tom je důležitý rozdíl. Kontakt s odborníkem je proto nezbytný. Kromě stanovení diagnózy se rodič dozví mnoho informací o této poruše. Přijme-li, že potomek má ADHD, pochopí podstatu a vývoj odlišného chování, bude schopen si projevy dítěte logicky vysvětlit a s lékařem pracovat na adekvátní výchově. Mimo jiné si uvědomí, že tresty k cíli nevedou. Mnohem účinnější je systematicky posilovat pozitivní chování pochvalami, odměnami apod.
Nevědí-li si rodiče s dítětem rady, kde mohou hledat pomoc?
ADHD je onemocněním, které patří do oboru dětské psychiatrie, tak také dětský psychiatr diagnózu stanovuje (ke spolupráci na vyšetření přizve i další odborníky - neurologa, psychologa, učitele). Základními součástmi vyšetření jsou pohovor lékaře s dítětem,s rodiči a vyplnění dotazníků, které zhodnotí celkový duševní stav pacienta a pomohou posoudit závažnost onemocnění. Léčba ADHD rozhodně není jen otázkou léků. Dokonce bychom mohli říci, že nepodaří-li se změnit náhled rodičů a učitelů na chování dítěte a nevytvoří se pozitivní, ale důsledné výchovné prostředí, chybí základní článek léčby. Léky mohou zlepšit koncentraci a zmírnit nejvýraznější projevy hyperaktivity a impulzivity, rodiče popisují „že se s dítětem lépe domluví“, ale farmaka nikdy nemají být jediným léčebným přístupem.
Jak dítě s ADHD zvládá školu? Mělo by mít zvláštní péči?
Z definice příznaků plyne, že školní období je pro jedince s ADHD nelehkou kapitolou života. Nemyslím si, že by nepozorné a hyperaktivní dítě mělo být automaticky přeřazeno do speciální třídy. Hodně záleží na přístupu učitele, jeho možnostech a ochotě k individuálnímu přístupu. Je ale zřejmé, že je-li ve třídě méně dětí, má učitel lepší podmínky k práci. Děti s ADHD mají mít výuku více strukturovanou, potřebují jasné a jednoduché instrukce pro školní práci, prostředí bez přílišných rušivých podnětů a častější kontakt s pedagogem. Není pro ně tedy vhodný program, jenž poskytuje velkou volnost a předpokládá schopnost soustředění a spolupráce s ostatními žáky, např. ve třídě, kde se vyžaduje samostatnost a odpovědnost. Rodiče, jejichž dítě s ADHD se do nástupu na 2. stupeň školy nedostalo k lékaři, potvrdí, že kdyby přišli dříve, mohlo být lehčeji. Nejde jen o riziko postupně se přidružujících poruch, ale během let si tyto děti osvojí různé zlozvyky, které je čím dál těžší změnit.
Častěji u kluků
ADHD se 3x častěji prokazuje u chlapců než u dívek. Zatím nepanuje shoda, zda to není proto, že chlapci jsou více hyperaktivní a impulzivní, tedy nápadnější. U dívek, kde převažují poruchy soustředění, je obvykle diagnóza stanovena později, pokud vůbec. Dívky, které mají problémy se soustředěním, bývají častěji úzkostné a mají snížené sebehodnocení.
Je to na celý život?
ADHD patří mezi vytrvalé poruchy a je překonaným mýtem, že z ADHD děti většinou vyrostou. Naopak, u 80 % z nich se s projevy onemocnění setkáme i v adolescenci a až 60 % pacientů může vykazovat některé příznaky ADHD i v dospělosti. Včasná léčba ADHD ze života dítěte nevymaže, ale jemu i rodině pomůže se zvládnutím výuky, nebo s nalezením vhodnějších přístupů.
MUDr. Michal Goetz - psychiatr