První dva týdny menstruačního cyklu je tělo ženy vystaveno pouze vlivu estrogenů, které mohou mít při delším působení množství nepříznivých účinků. Těhotenství a kojení je pro ženu stav přirozenější, protože působení estrogenů je při těchto stavech „vyváženo“ či doplněno gestagenem (těhotenství), nebo jsou hormony na velice nízké úrovni (kojení).
Po oplodnění postupně přebírá řídící funkci v těle ženy placenta, která je tkání plodu, i přes to produkuje množství hormonů, které ovlivňují tělesné funkce ženy tak, aby její organismus poskytl plodu co možná nejlepší podmínky pro jeho nitroděložní vývoj. Ovlivňuje imunitu, metabolismus i náladu a chování. Ke konci těhotenství váží placenta až 1 000 g, čímž tvoří největší endokrinní orgán v těle ženy. Produkuje vysoké hladiny estrogenů, progesteronu a bílkovinných hormonů, které přímo řídí funkci nadledvin a štítné žlázy ženy. Zároveň je od začátku těhotenství blokováno dozrávání vajíček a žena již nemůže znovu otěhotnět. Na tomto principu je založena i hormonální antikoncepce.
Po porodu plodu žena porodí také i placentu. Přichází tak o velký endokrinní orgán, čímž nastávají v organismu ženy poměrně bouřlivé hormonální změny. Řídící funkci postupně přebírá zpět podvěsek mozkový. Prudký pokles estrogenů a progesteronu navodí sekreci prolaktinu, který v prsní žláze spustí tvorbu a vylučování mléka. Sekrece prolaktinu je řízená i přímo mozkem jako reflex na pláč dítěte a stimulaci bradavek. Hormon prolaktin potlačuje produkci hormonů, které stimulují vaječníky k ovulaci, ale v žádném případě nelze tento mechanismus působení přirovnat k mechanismu účinku antikoncepce. Kojení není antikoncepce.
Některé problémy v časném poporodním období
Prudké hormonální změny mají za následek často změnu nálady (tzv. poporodní blues), ženy jsou citlivé a plačlivé. K tomu je nutno přičíst i únavu po porodu, poporodní stres a nedostatek spánku, které mohou u predisponovaných žen vést až k závažným psychickým poruchám. Těchto změn si často všimnou nejbližší příbuzní.
Bezprostředně po porodu může mít žena problémy s močením. Nadměrné roztažení močového měchýře v průběhu porodu vede ke snížení citlivosti a přechodně k problémům se stažením měchýře. Překážkou odtoku moči může být i otok močové trubice způsobený útlakem hlavičky. Ošetřující personál porodnic proto aktivně sleduje a pátrá po případných problémech s vylučováním.
Velice častým projevem poporodních změn jsou otoky nohou. Při porodu žena ztrácí jisté množství krve a bílkovin. Krev se stává řidší a voda uniká z cév do nejnižších částí těla, do nohou. Stav je jenom přechodný a jeho návrat se urychlí zvýšeným příjmem bílkovin v potravě.
Menstruace
Kdyby žena nekojila, dostala by první menstruaci v čase kolem 6 týdnů od porodu. Tak dlouho totiž trvá, než proběhne první ovulace a tělo ženy se dostane do stavu jako před otěhotněním. Jak bylo uvedeno, prolaktin, který se vylučuje při kojení, potlačuje produkci hormonů v podvěsku mozkovém, které řídí funkci vaječníků. Za normálních okolností žena nemusí během celého kojení menstruovat. Není to však pravidlem, závisí často na frekvenci kojení, ale i na výživě a tělesném habitu ženy. Funkce podvěsku mozkového nemusí být zcela potlačená. Může být zachována funkce vaječníků, často se však jedná o neovulační krvácení, které může být nepravidelné a různé intenzity. Některé ženy mají dokonce při kojení zcela pravidelnou menstruaci. I tělesný tuk produkuje jisté hladiny ženských pohlavních hormonů a může mít vliv na krvácení. Všechno je variantou normy a není nutné se zneklidňovat. Při anovulačních cyklech může občas dojít i k silnějšímu zakrvácení, než je obvyklé menstruační krvácení.
Péče o poranění
Většina žen po vaginálním porodu má nějaký stupeň porodního poranění. Toto se obvykle hojí velice rychle a bez komplikací. Aplikace mastí a krémů není vhodná. Doporučuje se jenom zvýšená hygiena, sprcha po použití toalety a šetrné vysušení ručníkem. Stehy jsou ve většině případů rychle vstřebatelné a vypadávají v čase 7–10 dnů od ošetření. Na subjektivní úlevu od bolesti a podporu hojení možno použít komerčně vyráběné dezinfekční hojivé oplachy. Kolem stehů se můžou pomnožit bakterie, takže jistý zápach je přechodně normální.
Ránu po císařském řezu také není vhodné potírat mastmi a krémy. Stačí běžná hygiena – omytí mýdlem a důkladné vysušení. V případě silnější přední břišní stěny je vhodné až do úplného vysušení ponechat ránu dýchat a břicho jemně nadzvednout. Personál v nemocnici rodičku upozorní, jestli jsou stehy vstřebatelné, nebo je potřeba je odstranit, nejčastěji kolem 7. pooperačního dne.
Sexualita
Klasicky se doporučovalo začít sexuální aktivity po šestinedělí. Žádná studie však neprokázala negativní vliv dřívějšího začátku sexuálního života. Vše závisí na tom, jak se rodička cítí. Obecně řečeno, ženy po porodu císařským řezem začínají sexuálně žít dříve. Je nutné připravit se na to, že při prvních stycích může být pochva bolestivá nebo citlivá, což se vyskytuje až u 70 % žen po vaginálním porodu. Stav se postupně upraví, ale jistý stupeň bolestí v čase půl roku po porodu udává až 19 % žen. Kromě pomalejšího hojení porodního poranění je hlavním důvodem nedostatečné provlhnutí pochvy kvůli nízkým hladinám pohlavních hormonů. Zde pomůže lubrikační gel nebo lokálně podané krémy či masti s obsahem estrogenů.
Antikoncepce
Jak bylo uvedeno, při kojení nemusí mít žena ovulaci. V rozvojovém světě zabrání kojení více těhotenstvím než všechny ostatní druhy antikoncepce. V našich podmínkách je situace trošku odlišná. Kontracepční účinnost kojení je závislá nejenom na frekvenci přikládání, ale i na stavu výživy matky. Dostupnost příkrmů u nás snižuje frekvenci kojení a k ovulaci může dojít i během laktace. Je nutno upozornit, že ovulace předbíhá menstruaci a otěhotnění reálně hrozí i kojící ženě, která ještě nemenstruovala. Obecně možno shrnout, že otěhotní přibližně 2 % kojících žen.
Podle některých studií je další těhotenství nejbezpečnější přibližně rok od prvního porodu. Zejména u žen po císařském řezu se nedoporučuje otěhotnět dříve, aby se kompletně stihla zhojit jizva na děloze. Právě proto by žena měla používat kromě kojení ještě nějakou antikoncepční metodu.
Vhodná je bariérová metoda (kondom), která však nebývá často dobře akceptována zejména partnerem. Na začátku pohlavních aktivit, kdy ještě styky nejsou tak časté, vystačí i lokální antikoncepce ve formě krémů nebo čípků. Až se stane pohlavní život pravidelným, pak možno doporučit hormonální tablety pro kojící ženy. Obsahují jednu složku (gestagen), která neovlivňuje tvorbu mléka a na dítě nemá žádný negativní vliv. Po ukončení kojení je vhodné je zaměnit za dvousložkovou antikoncepci, která se při kojení nepodává zejména z důvodu možného negativního vlivu na sekreci mléka.
Další možností je nitroděložní tělísko. Vhodné je zejména u žen, které neplánují další dítě delší dobu, tělísko je možné ponechat na místě až 5 let. U některých žen však běžná tělíska mohou způsobit nepravidelné krvácení, zejména kvůli mechanickému dráždění sliznice dělohy. Jinak je tomu u tzv. nitroděložního hormonálního systému – ten postupně uvolňuje gestagen, který působí přímo na místě v dutině děložní. Způsobuje potlačení růstu děložní sliznice a brání tak nepravidelnému krvácení. Produkovaný hormon zároveň i zvyšuje antikoncepční účinek systému, brání průniku spermií i případnému uvolnění vajíčka při ovulaci. Tím, že zahušťuje hlen v děložním čípku, snižuje i případné riziko infekce.
doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD.
gynekolog a porodník