Ultrazvuk to ví

Naprostá většina miminek se rodí zdravých. Napomáhají tomu včasná vyšetření v prvním trimestru, která dají budoucím maminkám jistotu...
Ultrazvuk to ví
Většina těhotných chce vědět, jestli se jejich plod již v děloze vyvíjí normálně. Lékařský obor, který se touto problematikou zabývá, se jmenuje prenatální diagnostika nebo také fetální medicína. Zabývá se diagnostikou abnormálního vývoje plodu, ale také léčbou některých onemocnění již v děloze. Pokud některé stavy neumíme léčit v děloze, pomůže znalost onemocnění plodu v řadě případů bez odkladů zasáhnout po porodu. Jsou však i případy, kdy je postižení plodu natolik závažné, že si rodiče nepřejí v těhotenství pokračovat.

Vývoj jde pořád dál
Ve všech případech je maximální snaha umět nalézt případné onemocnění plodu co nejdříve. V případě umělého oplodnění dnes existuje tzv. preimplantační diagnostika, která umožňuje některá onemocnění nalézt ještě před přenesením embrya do dělohy matky. To se však týká jen žen, které z jakéhokoliv důvodu podstoupí umělé oplodnění, a počet takto diagnostikovatelných chorob je omezený. V běžném těhotenství se prenatální diagnostika začala provádět asi před 35 lety a její vývoj se dosud nezastavil.

Dosavadní praxe
Dnes stále ještě nejčastěji prováděný postup vyhledávání vrozených vad má tento postup:
Když ženě vynechají měsíčky, udělá si z ranní moče těhotenský test, který velmi záhy potvrdí či vyloučí přítomnost těhotenského hormonu hCG, který vytváří plodové vejce. Ultrazvukem se prokáže těhotenství v děloze (vyloučí se mimoděložní těhotenství) asi 5 týdnů od prvního dne posledních menses a od 6. týdne je již patrné srdíčko plodu. Mezi 16.-20. týdnem se stále ještě provádí tzv. biochemický screening Downova syndromu a rozštěpových vad pateře. Klíčové vyšetření ultrazvukem je mezi 20.-22. týdnem těhotenství, kdy se vyloučí většina anatomických vad plodu. Ve 30.-32. týdnu se vyšetřuje ultrazvukem plod proto, aby se prokázala normální výživová funkce placenty a vyloučily některé později se objevující vady plodu. Tento systém byl zaveden v 80.letech minulého století a ve své době byl pokrokem. Jak už to bývá, nic netrvá věčně, a proto lze o tomto způsobu sledování těhotenství hovořit směle v minulém čase.

Jaký byl přínos:
Podařilo se zvýšit úspěšnost diagnostiky těžkých vrozených vad plodu v polovině těhotenství.
 
Bylo možné diagnostikovat plody s Downovým syndromem nejen u žen starších, ale ve všech věk. kategoriích.
 
Bylo možné včas nalézt plody, kde placenta přestala dostatečně vyživovat plod (hlavně ve III. trimestru).

Co hlavně vadilo
Záchyt vrozených vad byl příliš pozdní, často až po polovině těhotenství, v době, kdy již žena cítí pohyby plodu. Biochemický screening v 16.-20. týdnu má vysokou falešnou pozitivitu, takže v současnosti absolvuje v ČR 18 žen ze 100 odběr vody plodové. Jen mizivé procento z nich má však plod skutečně postižený. Výsledek vyšetření trvá nejméně 10-14 dní, často i 21 dní a čekání na výsledek je velmi stresující. Samotná amniocentéza je sice velmi bezpečný výkon, ale riziko ztráty těhotenství, ač minimální - 0.5 %, to je 1 z 200 - existuje. Prakticky nepoužitelné u dvojčat a vícečat, výsledky nehodnotitelné.

Nové objevy
Skutečnou revolucí posledních let je přesun diagnostiky většiny postižení plodu na konec prvního trimestru, mezi 11.-13. týden těhotenství. Tento posun umožnilo zlepšení rozlišení ultrazvukových přístrojů a některé nové objevy: šíjové projasnění a hormony PAPP-A a beta hCG. Větší tloušťka takzvaného šíjového projasnění (přechodné nahromadění tekutiny v zátylku plodu) souvisí s vyšším rizikem Downova syndromu u plodu. Také hladiny hormonů označovaných jako PAPP-A a beta hCG získané z krve matky mezi 11.-13. týdnem těhotenství jsou u těhotných s postiženým plodem změněny.
Vedle těchto základních známek, které provázejí častěji Downův syndrom, jsou další speciální vyšetření: přítomnost nosní kůstky (plody s Downovým syndromem ji často nemají, nebo je málo vyvinutá), nedomykavost trojcípé chlopně srdce a rychlost toku v tzv. venozním duktu (céva vedoucí k srdci). Tyto pomocné známky umožnují ještě přesněji spočítat riziko postižení Downovým syndromem.

Řeč čísel
V praxi to probíhá tak, že mezi 11. a 13. týdnem těhotenství po vyšetření krve matky se provede ultrazvukové vyšetření plodu a stanoví se šířka šíjového projasnění. Naměřené hodnoty se zanesou do programu, který spočítá riziko Downova syndromu pro dotyčný plod. Výsledek je vyjádřen číslem, které říká, jaké je riziko Downova syndromu pro plod každé jednotlivé těhotné: jedna na 20 tisíc porodů, jedna na 100 porodů apod. Tento postup je schopen nalézt 9 z 10 plodů postižených Downovým syndromem již v tak časném stadiu těhotenství! A co víc, falešně neoznačí víc než 5% plodů, to je pět ze sta!
Pokud je riziko pro plod jedna na 300 porodů a více (tj. 1 na 200, 1: 50 atd.), je screening označen za pozitivní. Těhotné se doporučí podstoupit biopsii choria, neboli vyšetření vzorku vyvíjející se placenty. Toto vyšetření se dělá hned, buď ten samý den, nebo následující, takže se neztrácí žádný čas. Výsledek vyšetření pomocí této metody je znám do 48 hodin a klasická kultivace chromozomů do 14-20 dnů. Riziko biopsie choria je stejné jako u odběru vody plodové, amniocentézy.

Co je v 1. trimestru vidět
V I. trimestru se nezjištuje jen riziko Downova syndromu. Již v této době lze vyšetřit většinu detailů, které byly dříve vidět až ve 20. týdnu těhotenství. Posuzuje se velikost plodu a detaily jeho stavby. Pomocí změření tzv. temenokostrční vzdálenosti lze s přesností několika dní stanovit stáří plodu. To je velmi důležité pro potvrzení termínu porodu a ověření skutečného stáří těhotenství. Údaj o posledních menses nemusí se skutečným stářím těhotenství vůbec souhlasit! Anatomie zase prokáže, že má plod všechny orgány a kostru v pořádku. Při vyšetření se postupuje stejně jako později ve druhém trimestru:
Lékař nejdřív stanoví počet a životnost plodů v děloze, uložení tvořící se placenty, množství plodové vody. Poté se začíná plod systematicky vyšetřovat od „hlavy až k patě“. V tomto období už se dají vyloučit těžká poškození. Končetiny se na konci 1. trimestru vyšetřují dokonce lépe než v pokročilém těhotenství. Na ultrazvuku jsou vidět obrysy plodu, ale i žaludeční bublina, ledviny, močový měchýř. Lékaři stanoví i počet cév v pupečníku (normálně 3).
Vyšetření srdíčka je orientační, stejně tak oblasti obličeje a menších defektů páteře - to je úkolem vyšetření ve II. trimestru.

Klady vyšetření
Většinu důležitých vad plodu lze nalézt již na konci I. trimestru. Podaří se vyhledat 9 z 10 plodů postižených s Downovým syndromem (ve II. trimestru jen 6 z deseti). Tímto postupem lze stanovit riziko i u plodů z dvojčetných a vícečetných těhotenství. Jako screening pozitivní (falešně pozitivní) se označí jen velmi malá část těhotných, která projde screeningem - méně než 5%. Až 95 % výsledků je jednoznačných. A samozřejmě negativních, naprostá většina budoucích maminek má miminko zdravé! Proto podstoupí biopsii choria jen méně než 5 těhotných ze 100 (dnes podstupuje amniocentézu ve II. trimestru 18 ze 100 těhotných). Riziko Downova syndromu lze vyloučit či potvrdit velmi časně pomocí biopsie choria.

Nevýhody
Toto vyšetření není dostupné v celé ČR, není dostatek vyškolených lékařů a certifikovaných laboratoří. Proto není toto vyšetření zatím považováno za standardní vyšetření v těhotenství Biopsii choria provádí v ČR jen několik specializovaných pracovišť.

Důraz na kvalitu
Jedině přesné dodržení metodiky vyšetření zaručí kvalitu výsledků. Celosvětově kontroluje kvalitu nadace se sídlem v Londýně, Fetal Medicine Foundation, v jejímž čele stojí věhlasný prof. Nicolaides. K získání certifikátu, garantujícího kvalitu vyšetření a průběžnou kontrolu je zapotřebí speciální teoretické i praktické školení. Tímto školením procházejí stále další a další čeští lékaři, v současnosti je jich asi kolem čtyřiceti. Získáním certifikátu však proces nekončí- ten, kdo dlouhodobě nevykazuje kvalitní výsledky, certifikát ztratí. Pravidelná kontrola je velmi přísná. 
 
Hledejte informace!
Budoucí maminka by si měla vybrat pracoviště, kde jí toto důležité vyšetření provedou, proto je třeba vědět, kam se obrátit. Na www.fetalmedicine.com/czechsono.php získáte nejen další informace o této metodě (i v češtině), ale především seznam sonografistů, kteří toto vyšetření provádějí.

Přidat příspěvek Nejnovější komentáře